患者定期对自己的皮肤进行自诊以及拜访皮肤科医生有助于及时确诊黑色素瘤,并实现早期治疗。为帮助患者更好地辨认黑色素瘤,美国皮肤科医师协会于 2004 年提出了患者自诊黑色素瘤 ABCDE 原则。 该原则指:A(Asymmetry)代表不对称,B(Border irregularity)代表边界不规则,C(Color variation)代表着色多样化,D(Diameter > 6 mm)代表直径 > 6 mm,E(Evolving)代表皮损渐进性隆起。如果患者发现体表皮损高度符合上述原则,则应及时行组织活检进一步确认。 来自美国阿拉巴马州立大学皮肤科学系 Jensen 博士等对现有的 ABCDE 原则提出了改良意见,并发表在近期 J Clin Aesthet Dermatol 杂志。 作者认为,除 ABCDE 原则中提到的几项之外,黑色素瘤还有一个典型表现为皮损表现与其他常见的痣、疣等并不一样,俗称为「丑小鸭征」(ugly duckling sign),这点往往容易忽视。 为了更好地记忆,于是提出了用 F(Funny look,表现奇特)代替所谓的「丑小鸭征」,与原有的 ABCDE 原则相结合成 ABCDEF 原则。 改良后的 ABCDEF 原则在临床实践中发现患者依从性良好,亦可熟练掌握 ABCDEF 原则的基本内容。因此对于广大患者及临床医生来说,ABCDEF 原则不失为一项值得推广的自诊小工具。 本文来自丁香园。
药物超敏综合征(Drug - induced hypersensitivity syndrome,DIHS) ,又称为伴嗜酸粒细胞增多和系统症状的药疹( drug rash with eosinophilia and systemic symp toms, DRESS)或药物引起的迟发性多器官超敏综合征( drug - induced delayedmultiorgan hypersensitivity syndrome, D IDMOHS) ,是一种具有发热、皮疹及内脏受累三联征的急性严重性药物不良反应。DRESS的确切发病率不详(其中抗癫痫药物及磺胺类药物约为1 /10 000) ,致死率高,可达10% ,临床表现多样,易误诊。 引起DRESS综合征的常见药物有抗癫痫药(苯巴比妥、卡马西平、拉莫三嗪) 、抗生素(米诺环素、β - 内酰胺类、磺胺类、阿巴卡韦、奈韦拉平) 、别嘌呤醇、氨苯砜、柳氮磺胺吡啶、甲亢平及氟茚二酮。近年来也有阿司匹林、雷尼酸锶、阿托伐他汀、万古霉素等引起DRESS的报道。 诊断标准主要有2006年日本药物评议小组诊断标准和2007 年RegiSCAR诊断标准。日本药物评议小组诊断标准(2006)①使用某些特定的药物后3周以上出现的斑丘疹②停用致病药物之后,症状迁延2周以上③体温高于38℃④伴有肝功能损害(谷氨酸氨基转移酶> 100 U /L)⑤伴有下列1项以上血液学改变:a. 白细胞升高( > 11 ×109 /L)b. 出现异形淋巴细胞( > 5 % )c. 嗜酸性粒细胞升高( > 1. 5 ×109 /L )⑥淋巴结增大⑦ HHV - 6再激活典型D IHS/DRESS:具备上列全项;非典型DHS:具备( 1~5)项,其中第4项也可表现为其他脏器的损害(如肾脏损害) 。 治疗早期诊断是治疗的关键步骤,对病人的预后也至关重要。主要包括:1 常规处置 立即停用致敏药物,住院治疗,多饮水或输液以促进致敏药物的排出。同时在急性期需避免实验性应用抗生素或非类固醇性抗炎药,以免药物间的交叉反应掩盖本来的临床症状或使原来症状加重。还需避免同类药物的应用。2 糖皮质激素的应用 糖皮质激素起始剂量可根据所致药物的不同、基础疾病的情况及患者的年龄等因素决定。通常采用甲泼尼龙1g/d静脉滴注;对伴有免疫功能低下或有严重感染者推荐先用半量冲击,即甲泼尼龙0. 5g/d静脉滴注,连用3天,其后改为甲泼尼龙1g/d,连续3天静脉滴注。然后渐减。也有常用剂量为泼尼松龙(40~60)mg/d,根据临床表现调节剂量。激素一般需用数周至数月。有报道在同时应用免疫抑制剂环磷酰胺时会使病情加重,故临床上在应用大剂量激素时要慎重考虑免疫抑制剂的应用。3 静脉免疫球蛋白 对伴有免疫低下或重症感染而不宜采用糖皮质激素冲击疗法的病例以及糖皮质激素冲击疗法无效的重症DRESS患者,宜用大剂量免疫球蛋白疗法,一般用量为免疫球蛋白(10~20) g/d,即( 0. 2~0. 4) g/ ( kg·d) ,静脉滴注3天;如果效果不明显,剂量可以增至( 30~40) g/d,即(0. 6~0. 8) g/ ( kg·d) ,共用3天。联用糖皮质激素优于单用免疫球蛋白大剂量冲击疗法。4 抗病毒治疗 针对HHV - 6再激活,尤其对伴有脑脊髓膜炎的DRESS,抗病毒非常重要。
系统性红斑狼疮常见于育龄期女性,对于这些患者结婚生育是人生的头等大事。下面为大家介绍狼疮患者备孕、怀孕及哺乳期的注意事项。 作者:刘湘源 来源:中国风湿病公众论坛 患者结婚的最好时机是病情稳定且无内脏器官严重损害。狼疮患者如已有小孩或病情在活动期,要严格避孕,不宜应用含雌激素或雌孕激素混合制剂的避孕药,可用仅含孕激素的避孕药(很少使病情复发,但更有可能发生与药物相关的并发症),不宜应用节育环(避免宫内感染),不要根据月经周期来推测安全期,最好用机械屏障法,如阴道隔膜或避孕套。 狼疮患者不能怀孕的情况: (1)狼疮发病头2年; (2)病情尚未控制(正用大量激素)者或未获长期稳定者,因为活动期怀孕,60%以上的病情恶化,但病情控制、只用小剂量激素时怀孕仅7%病情加重。另外,活动期怀孕,胎儿风险也大; (3)有肾、脑、心和肺等重要脏器受累者; (4)活动性肾病或血肌酐>2mg/ml(176.8umol/L)。 狼疮患者怀孕时机: (1)无重要器官的受累; (2)病情缓解稳定>1年; (3)强的松维持量
问题描述:老年女性,手足湿疹,过敏原提示多项过敏,反复渗出角化。门诊多次治疗疗效不满意,包括抗过敏治疗,雷公藤治疗,激素治疗有效,但是减量和停用后复发。今日门诊随访给予环孢素治疗,距离较远,不适合UVB。共识和进展:2011中国湿疹治疗指南:治疗主要目的是控制症状、减少复发、提高患者生活质量。治疗应当从整体考虑,兼顾近期疗效和远期疗效,特别要注意治疗中的医疗安全。 (1)基础治疗① 患者教育:需要说明疾病的性质、可能转归、疾病对身体健康的影响、有无传染性、各种治疗方法的临床疗效及可能的不良反应等。指导患者寻找和避免环境中常见的变应原及刺激原,避免搔抓及过度清洗。对环境、饮食、使用防护用品、皮肤清洁方法等也应提出相应建议。② 避免诱发或加重因素:通过详细采集病史、细致体检、合理使用诊断试验,仔细查找各种可疑病因及诱发或加重因素,以达到去除病因、彻底治疗的目的。如乏脂性湿疹应去除使皮肤干燥的因素,感染性湿疹应治疗原发感染等。③ 保护皮肤屏障功能:湿疹患者皮肤屏障功能有破坏,易继发刺激性皮炎、感染及过敏而加重皮损,因此保护屏障功能非常重要。应选用对患者皮肤无刺激的治疗,预防并适时处理继发感染,对皮肤干燥的亚急性及慢性湿疹加用保湿剂。 (2)局部治疗是湿疹治疗的主要手段。应根据皮损分期选择合适的药物剂型。急性期无水疱、糜烂、渗出时,建议使用炉甘石洗剂、糖皮质激素乳膏或凝胶;大量渗出时应选择冷湿敷;有糜烂但渗出不多时可用氧化锌油剂。亚急性期皮损建议外用氧化锌糊剂、糖皮质激素乳膏。慢性期皮损建议外用糖皮质激素软膏、硬膏、乳剂等,可合用保湿剂及角质松解剂. 外用糖皮质激素制剂依然是治疗湿疹的主要药物。初始治疗应该根据皮损的性质选择合适强度的糖皮质激素:轻度湿疹建议选弱效糖皮质激素;重度肥厚性皮损建议选择强效激素;中度湿疹建议选择中效激素。疑与细菌感染有关者可合用外用抗生素类制剂或使用含抗菌作用的复方制剂。儿童患者、面部及皮肤皱褶部位皮损一般弱效或中效激素即有效。强效糖皮质激素连续应用一般不超过2周,以减少急性耐受及不良反应。 钙调神经磷酸酶抑制剂对湿疹有明确治疗作用,且没有糖皮质激素的副作用,尤其适合头面部及间擦部位湿疹的治疗。 细菌定植和感染往往可诱发或加重湿疹8,因此抗菌药物也是外用治疗的重要方面。可选用各种抗菌素、化学性抗菌药物的外用制剂,也可选用糖皮质激素和抗菌药物的复方制剂。其他外用药如焦油类、止痒剂、非甾体抗炎药外用制剂等,可以根据情况选择应用。 (3)系统治疗① 抗组胺药:根据病人情况选择适当抗组胺药止痒抗炎。② 抗生素:对于伴有广泛感染者建议系统应用抗生素7-10天。③ 维生素C、葡萄糖酸钙等有一定抗过敏作用,可以用于急性发作或瘙痒明显者;④ 糖皮质激素:一般不主张常规使用。适用于病因明确、短期可以祛除病因的患者,如接触因素、药物因素引起者或自身敏感性皮炎等;对于严重水肿、泛发性皮疹、红皮病等为迅速控制症状也可以短期应用,但必须慎重,以免发生全身不良反应及病情反跳。⑤ 免疫抑制剂:应当慎用,要严格掌握适应证。仅限于其他疗法无效、有糖皮质激素应用禁忌症的重症患者,或短期系统应用糖皮质激素病情得到明显缓解后、需减用或停用激素时使用。 (4)物理治疗紫外线疗法包括UVA1(340-400nm)照射、UVA/UVB照射及窄谱UVB(310-315nm)照射,对慢性顽固性湿疹具有较好疗效。(5)中医中药疗法中药可以内治也可以外治,应根据病情辨证施治。中药提取物如复方甘草酸苷、雷公藤多苷等对某些患者有效。应注意中药也可导致严重不良反应,如过敏反应,肝、肾损害等。文献1:钙泊三醇倍他米松较好疗效,Successful treatment of refractory chronic hand eczema with calcipotriol/betamethasone ointment: A report of three cases文献2:环孢素治疗,In an open, long-term follow-up study of patients with chronic hand eczema treated with cyclosporine 3mg/kg/day for 6 weeks, 21 of 27 patients were still in remission one year after the cessation of treatment.文献3:维A酸治疗,In a single-blind, placebo-controlled study, 29 patients with hyperkeratotic dermatitis of the palms were either treated with 30mg acitretin per day or given a placebo for 8 weeks. After 4 weeks, there was a statistically significant reduction of symptoms in the treated group compared with the placebo group. This difference was maintained at 8 weeks文献4、UVB和PUVA治疗。In a right-left comparison of UVB and bath-PUVA given for 6 weeks to 13 patients with symmetrical chronic hand dermatitis, both treatments proved moderately effective. The authors suggested that starting with UVB might give fewer side effects.本例患者后续治疗思路:环孢素控制病情后,3MG/KG维持治疗,6周后改为维A酸维持贯序。有条件加用得夫宝和UVB。
钙质沉着症或称营养不良性软组织钙化, 通常发生于正常钙磷代谢中的坏死失活组织。在风湿性疾病中, 通常见于系统性红斑狼疮、硬皮病或皮肌炎等的皮下组织中, 可由于反复局部炎症刺激导致肌肉萎缩、关节挛缩和皮肤溃疡。现就风湿性疾病中钙质沉着症的研究进展综述如下。一、发病机制营养不良性钙化的病理生理变化包括组织结构性损伤、组织缺血缺氧、组织老化及易于钙化的遗传基因等。不论哪种方式使钙化平衡被打破, 或钙化启动因子的启动, 都会出现钙化, 但详细的机制仍然不明。钙结合氨基酸( CBAA )和羧基谷氨酸被发现在钙沉着病的患者中水平增加[ 1 ] 另外, 乳碱钙沉着中的巨噬细胞、IL 6、IL 、肿瘤坏死因子TNF以及IL 1在血清中的水平[ 2] , 均提示活化的巨噬细胞参与了青少年皮肌炎患者钙质沉着症的发生。另一方面, K im[ 3] 推测细胞凋亡更有可能是生理和病理性钙化的潜在机制。二、临床特征1. 一般特征: 钙质沉着症可以是一种局限的钙沉着, 在皮肤及皮下组织中, 尤其是在指间关节的伸侧面; 也可以是广泛的沉着于皮肤和皮下组织中, 在关节周围或是反复损伤组织的深部[ 4] 。钙沉着可蓄积成硬结诱发肌肉的萎缩、挛缩。在一些病例中,钙质沉着症可引起局部炎症反应, 类似感染。钙化的结晶性代谢物损伤, 可导致皮肤溃烂。2. 系统性硬化病( SSc): 皮下的钙质沉着由羟磷灰石沉着物组成, 易出现于反复轻微损伤的部位,如前臂、肘、手指等, 多见于局限性硬皮病患者, 尤其是抗着丝点抗体阳性患者。Robertson 等[ 5] 报道25%的硬皮病患者中有钙质沉着症, 通常是那些局限性硬皮病患者。另有报道假黄瘤样钙化和营养不良性钙质沉着症可见于局限的线性硬皮病[ 6] 。通常钙沉着物仅作为皮下异物存在, 很少由于羟磷灰石释放到周围组织中引起局部炎症。SSc患者指端的痛性钙化可能是由于局部缺血和神经痛所致。3. 多发性肌炎( PM )和皮肌炎( DM ) : 钙质沉着症通常见于皮肌炎, 尤其儿童期起病的患者。文献报道, 30% ~ 70%的幼儿皮肌炎患者出现钙质沉着症, 严重者出现在疾病晚期而致残[ 7 ] 。最初合并钙质沉着时皮肌炎很容易被控制, 但多数患者在发病初期会延误治疗。钙质沉着可以出现在皮内、皮下、筋膜或者肌肉内, 多见于反复轻微损伤的部位, 如肘、膝关节的屈侧面或臀部。合并症有皮肤溃疡并可引流出钙样物质、继发感染及关节挛缩导致躯体功能障碍等[ 8] 。钙质沉着症在幼儿皮肌炎患者中有以下几种不同的形式: 表皮分散的小的斑块, 或通常位于四肢末端不影响功能的小结节; 当沉着物出现于关节周围时, 会干扰关节活动, 偶尔在皮肤溃疡处有代谢物出现; 弥漫的沉着物沿着肌筋膜分布可限制关节活动并导致疼痛; 混合型包括以上三型。泛发的浅表钙化或X线提示骨骼外带状和网状钙化灶, 见于严重但不典型的红皮症患者。4. 系统性红斑狼疮( SLE ) : 钙质沉着症在SLE患者的临床表现类似于其在SSc或DM 中的描述,有皮下钙化、溃疡形成以及局部感染或挛缩。Okada等[ 9] 报道在SLE 患者中有40% 的异位钙化的高患病率, 其中7%累及周围的血管, 33% 累及关节周围的区域, 17%位于其他软组织( 7% 为多发) ; 同时报此类患者因钙化的斑块导致狼疮患者冠脉疾病的早发, 而这越来越成为狼疮患者疾病活动和死亡的主要原因。文献报道, 1 例老年狼疮患者有脑部钙化情况[ 10] , 但血管和神经系统钙化与关节周围和软组织钙沉着之间是否有联系还少有报道。三、治疗对于阻止和减少钙沉着症的治疗现在还无公认的药理学标准。华法林、秋水仙碱、丙磺舒、二膦酸盐、地尔硫的试用都获得了一定程度的成功[ 11] 。米诺环素[ 5] 、氢氧化铝[ 12] 和水杨酸疗法, 是减少GCGA 分泌的有代表性的附加治疗手段。积极治疗幼儿皮肌炎患者的目的在于迅速完成和完全控制肌肉的炎症, 改善预后和减少钙质沉着的发生。1. 华法林: 华法林可影响参与谷氨酸羧化作用的酶。一个试验性研究选择了4例皮肌炎或硬皮病的患者, 每天服用1mg 华法林, 共18 个月, 结果显示, 2例在浓缩尿中查GCGA 降低, 接下来进行的双盲安慰剂研究发现接受华法林1mg /d的患者在18个月后经ECT发现放射性核素摄取降低, 而接受安慰剂的患者未发现这种变化; 这种小剂量华法林的治疗未发现不良反应[ 1] 。Cuk ierman等[ 13] 报道了3例系统性硬化患者中有2例用小剂量华法林治疗后果好。2. 秋水仙碱: 钙沉着引起炎症是导致与钙质沉着症相关的病死率明显增加的原因。依赖于细胞膜的白细胞趋化和吞噬作用可被秋水仙碱所抑制[ 2 ] 。因此, 临床上秋水仙碱用于抑制继发钙沉着的炎症、假性痛风和钙化性滑膜炎。3. 丙磺舒: 丙磺舒是一种氨苯磺胺的衍生物, 抑制尿酸在近端小管的重吸收。Eddy 等[ 14 ] 报道了1例严重的幼儿皮肌炎钙质沉着症患者经丙磺舒250~ 1500mg /d治疗, 获得成功。4. 二膦酸盐: 二膦酸盐减少了钙循环, 对巨噬细胞吞噬系统有强大的影响作用。最近, 二膦酸盐用于治疗皮肌炎患儿和钙质沉着症患者, 在炎症、异位钙化、改善活动范围等方面疗效显著[ 2] 。与二膦酸盐制剂的作用机制相比, 氨基二膦酸盐在抑制酶活性和细胞凋亡方面具有更好的效果, 因此氨基二膦酸盐在本病的治疗中具有更好的效果。5. 地尔硫: Farah 等[ 15] 报道了1 例硬皮病CREST型患者, 应用地尔硫240mg /d, 治疗5年,临床进展停止, 而且软组织病灶放射性骨扫描摄取减低。Palm ieri等[ 16] 治疗了4 例原发性或CREST相关的钙质沉着症患者, 240~ 480mg /d, 治疗1~ 12年, 随着钙质沉着的减少, 延长地尔硫的治疗。文献报道1例皮肌炎患儿, 应用地尔硫治疗, 5mg /( kg d) , 治疗21个月后有显著好转[ 17 ] 。相反, 也有人提出与SSc相关的钙质沉着症用地尔硫治疗是无效的[ 18] 。6. 氢氧化铝: 文献报道, 氢氧化铝治疗DM 相关的钙质沉着症疗效好, 且无不良反应, 但机制不明,考虑可能与磷结合铝盐有关[ 19] 。Park等[ 20] 报道用这种方法长期治疗有严重皮下钙化的SLE 患者, 能缓解病情, 减少病灶的大小和软化沉积物坚硬度, 但是不能完全缓解。7. 米诺环素: 小剂量米诺环素治疗SSc中的钙质沉着症, 有效且耐受性好。9 例患者最早起效时间为治疗后1个月, 平均消退时间为月[ 5] 。8. 皮质激素的靶点注射: 皮质激素可以有效缓解和控制钙质沉着症并减少SSc 继发的钙质沉着症。9. 新的可能的钙质沉着症治疗方案: 许多新的小分子生物试剂仍在经受评价中, 如环孢素A、静脉内的免疫球蛋白和肿瘤坏死因子拮抗剂等[ 21] 。他克莫司、霉酚酸酯、来氟米特等药物在治疗原发性疾病继发钙质沉着症的患者中是否有价值还在进一步的研究中。
1970年Grover[1]报告一组获得性、病因不明、以丘疹和水疱为特征的疾病,因病程持续时间较短,组织病理学改变有明显的棘层松解,故命名为暂时性棘层松解性皮病(Transient acantholytic dermatosis TAD) 又称Grover's 病。目前病因仍然不明,但可以明确的是与遗传和自身免疫无关。一些理化因素如日晒、出汗、发热、长期卧床、血液透析、马拉色菌、毛囊虫感染等[2,3]均可诱发或加重该病,Scheinfeld N等[4]研究还发现该病的发生和季节有关,冬季发病者是夏季的4倍。本病还可与湿疹、银屑病、艾滋病、白血病、肾移植、胃癌、胸腺肿瘤、系统性硬化病、白塞氏病等疾病并存。本病好发于40岁以上的中年男性,临床上以丘疱疹为主,好发于锁骨附近、颈根部、胸骨、背上方,也可见于上腹部、头面及四肢,自觉瘙痒,一般无全身症状[5],实验室检查可出现嗜酸性粒细胞增加,总IGE增高[6],其诊断主要靠组织病理检查。病理表现为限局性基底细胞层上裂隙或水疱,与毛囊角化病、寻常型天疱疮、家族性慢性良性天疱疮的组织学相似。本病病理改变分5型:(1)Darier 病样型:局灶性基底层上方棘层松解,裂隙形成,毛囊内可见毛囊棘层松解。有时表皮全层可见角化不良细胞及海绵水肿,而Darier病可见垂直的角化不全。(2) Hailey - hailey 病样型:可见“城垛坍塌”样改变,基底层上方棘层松解,可见棘层松解细胞和少许角化不良细胞,偶见海绵水肿。与Hailey - hailey 病不同的是表皮无明显增厚,棘层松解为局灶性。(3) 寻常型天疱疮样型:限局性基底细胞层上方棘层松解,裂隙中可有棘层松解细胞,无角化不良细胞。与“寻常型天疱疮样型”相比,上述病理改变较轻。(4) 海绵水肿型:可见海绵水肿及表皮内水疱,水疱内可见棘层松解细胞。与过敏性皮肤病相比,本病海绵水肿和棘层松解同时存在,且在同一患者的皮损中可有多种组织病理改变。(5) 落叶型天疱疮样型:表浅的棘层松解,常发生在表皮生发层的最上部。与“落叶型天疱疮”相比,棘层松解更明显,可达表皮深部[7,8] 。Hautarzt等[3]研究了21例该病的病理类型,发现最主要的是Darier型。在治疗方面,局部可外用糖皮质激素或维A 酸软膏,系统用药以维A 酸类药及糖皮质激素最为有效。Miljkovic J等[6]局部用钙泊三醇软膏治疗,全身给予小剂量阿维A胶囊,1周后症状明显缓解,3周后基本治愈,而且无复发。Moderer M等[9]、Quirk CJ等[10]分别用阿维A联合光疗各治愈一例该病。Keohane SG等[11]、Mota AV等[12]分别单一外用钙泊三醇治疗本病,也取得良好效果。Helfman RJ[13]用异维A酸治疗了4例该病,3例在治疗10个月后痊愈,1例在8个月后治愈,但停药不久后复发。亦有报道单纯外用糖皮质激素及润肤剂[14],他卡西醇[15],三氯醋酸[16]等治疗该病。本例患者发病前无明显的日晒、出汗、发热及感染等诱因,发病年龄较轻,女性患者,皮疹主要集中在四肢,而躯干部无明显的皮疹,这些特点均与以往报道的病例特点有一定的差异。本例经组织病理学检查明确诊断为“暂时性棘层松解性皮病”,属于寻常型天疱疮样型。我们采用内服及外用糖皮质激素治疗,患者病情迅速缓解,表明糖皮质激素可以有效的治疗该病,而更多的、有效的、其它的治疗方法还有待于进一步观察和验证。
Still病是指发生于儿童的原因不明的全身型慢性关节炎,而成人Still病(adult onset still disease,AOSD)是指成人发生的Still病,是以发热、皮疹、关节炎或关节痛为主要临床表现,伴周围血白细胞增高、肝脾及淋巴结肿大等系统受累的一种临床综合征。过去曾称为变应性亚败血症、Wissler综合征、Wissler-Fanconi综合征、超敏性亚败血症等,1987年以后统一命名为成人Still病,并且认为是一种独立性疾病,它既包括成人发病的Still病,也包括儿童期发生的Still病迁延至成人期复发的连续性病例(儿童型成人Still病)。出现于儿童的Still病与成人Still病除发病年龄不同外,临床表现差异不大[1],目前基本认为是同一种疾病。过去曾认为AOSD是类风湿关节炎的一种特殊类型,现在大多认为AOSD的发病情况、受累人群、HLA分型、关节受累特征、抗核抗体(ANA)和类风湿因子(RF)阴性以及病情预后等都与类风湿关节炎明显不同,它们是两种不同的疾病。 一、病因及发病机制本病的病因和发病机制未明,一般认为与感染、遗传和免疫异常有关,可能是由于易感个体对致病微生物(如细菌或病毒感染)超抗原的全身性免疫炎症反应,从而引起发热、一过性皮疹、关节痛、外周血白细胞增高等一系列炎症性临床表现。二、临床表现[2-5]本病好发于16~35岁青年人,男女患病率基本相等,男:女=1:1~2。临床表现复杂多样,常有多系统受累,主要表现为发热、皮疹、关节炎(痛),次要表现为咽痛、淋巴结肿大、肝脾肿大。发热几乎见于所有患者,且常为首发症状。通常是突然高热,一天一个高峰(偶尔一天2个高峰),体温超过39℃,多在午后或傍晚达高峰,且80%患者不用退热药数小时后或第二天早晨体温即可降至正常。热程可持续数天或数年,反复发作。但尽管病人长期发热,全身情况仍良好,无明显中毒症状。皮疹见于85%以上患者,表现为弥漫性充血性红色斑丘疹,多见于躯干、颈部及四肢近端,呈一过性,消退后不留痕迹。皮疹多随发热时出现,热退后消失。部分患者在搔抓、摩擦等机械性刺激后皮疹加重或表现明显,称为Koebner征。患者不一定有关节炎,但几乎100%有关节痛,多影响大关节,以膝(84%)、腕(74%)关节最常见,其次为踝、肩、肘、近端指间关节(半数患者)及掌指关节(1/3患者)。关节症状和体征往往随体温下降而缓解。大多数患者热退后不遗留关节畸形,少数持续性关节炎患者数年后出现关节强直。咽痛见于半数以上的患者,常在疾病早期出现,有时存在于整个病程中。发热时咽痛出现或加重,热退后缓解。咽部检查可见咽部充血,咽后壁淋巴滤泡增生,扁桃体肿大,咽拭子培养阴性,抗生素治疗无效。淋巴结肿大以颈部、腋下、腹股沟处多见,对称分布,质软,有轻压痛,无粘连,大小不一。约半数病人有轻~中度脾肿大。其他少见的临床表现包括腹痛、胸膜炎、肺炎、心包炎、心肌炎、非化脓性脑膜炎、癫痫、淀粉样变、急性肝、肾功能衰竭、弥漫性血管内凝血、噬血细胞综合征等。三、实验室检查本病无特异性诊断指标,实验室检查主要表现为炎症表现及肝功能异常。90%以上患者外周血白细胞总数增高(80%超过15×109/L),核左移,中性粒细胞分类90%以上。血沉(ESR)明显增快,多在100mm/1h以上。C-反应蛋白(CRP)升高。3/4患者有肝功能异常,主要表现为血清转氨酶及胆红素升高。另外可有贫血、血小板数升高、免疫球蛋白升高、白蛋白降低。90%以上ANA和RF均阴性。血培养及其他细菌学检查均为阴性,骨髓检查呈感染性骨髓象,可出现反应性浆细胞增多(甚至可见浆细胞岛)、噬血细胞及贮铁增多。近年文献[6]报导血清铁蛋白(serum ferritin,SF)在疾病活动期明显升高,超过正常值5~10倍以上,并与病情活动性平行,可作为本病诊断的参考指标,并可作为观察疾病活动性 和监测疗效的指标。四、诊断由于本病临床表现复杂多变或症状不典型,实验室检查又无特异性诊断指标,因此临床上诊断较困难,容易造成误诊、漏诊。临床上遇到具有发热、皮疹和关节炎/关节痛三大主征,白细胞及中性粒细胞增多、ESR增快、血培养阴性、抗生素治疗无效而激素有效四大特点的病例时应考虑本病。具体诊断依据包括:①长期反复发热(高热,每天单峰)而一般情况尚好,中毒症状不明显,热退后如常人;②反复出现与发热有关的一过性、多形性皮疹;③关节炎/关节痛,可伴肌肉酸痛,程度与热峰一致;④咽痛,随发热出现,热退而缓解;⑤肝脾淋巴结肿大及肺、心、肾、浆膜等多器官损害,治疗后可恢复正常;⑥白细胞及中性粒细胞显著增高,ESR、CRP增高,肝功能异常,ANA和RF阴性,感染性骨髓象,血及骨髓培养阴性;⑦多种抗生素治疗无效而对激素反应良好;⑧能排除其他疾病。国内外有多个本病的诊断标准,但至今应用最多的还是Cush[5]等1977年提出的标准,具体见下表。表 成人Still病诊断标准(Cush标准)必备条件发热≥39℃关节炎/关节痛类风湿因子<1:80抗核抗体<1:100另备下列任何两项血白细胞数≥ 15×109/L皮疹胸膜炎或心包炎肝大或脾大或全身浅表淋巴结肿大五、鉴别诊断本病属临床诊断或排除诊断,故在诊断时必须首先排除其他与发热、皮疹、关节炎有关的疾病,包括各种感染(病毒感染、细菌性心内膜炎、败血症、结核、梅毒、莱姆病等)、恶性肿瘤(白血病、淋巴瘤等)、免疫性疾病(系统性红斑狼疮、混合性结缔组织病、各种血管炎、反应性关节炎、风湿热、结节性红斑等)及药物过敏等,并在治疗随访过程中密切观察病情,以进一步排除可能隐匿的疾病及罕见病。有肝小脓肿、恶性组织细胞增多症及腹膜后网织细胞肉瘤误诊为AOSD的报导。六、治疗(一) 急性期约1/4患者对非甾体抗炎药(NSAID)反应良好,这些患者往往预后较好。选择性环氧合酶-2(COX-2)抑制剂出现前常用大剂量肠溶阿司匹林、吲哚美辛等。使用NSAID期间需注意肝毒性及血管内凝血等副作用。下列情况需全身使用糖皮质激素:①NSAID疗效不好或出现毒副作用如肝功能损害或减量后病情复发;②病情较重如心包填塞、心肌炎、严重肺炎、血管内凝血及其它脏器严重损害。通常激素剂量为泼尼松0.5~1mg/Kg/d,少数病情危重者需用甲基泼尼松龙冲击疗法。(二) 慢性期主要问题是关节炎。缓解病情药(包括金制剂、羟氯喹、柳氮磺吡啶和青霉胺)有助于控制关节炎和其他慢性全身病变。顽固性病例可选用免疫抑制剂如硫唑嘌呤、环磷酰胺和环胞素等。在起病10年后,约半数患者仍需使用缓解病情药,其中1/3还需同时使用小剂量激素[7]。七、病程及预后多数患者预后良好。1/5患者在1年内缓解且以后不再复发。1/3患者反复发作数次后病情完全缓解,其复发时间不定,但复发时症状往往较初发时轻,且持续时间短。其余患者病程转为慢性,主要是慢性关节炎,少数可发展至严重的关节破坏,并可导致关节强直,甚至需行关节置换术。多关节炎(≥4个关节受累)或足、肩、髋关节受累者病程易转为慢性。另外,儿童期发病需全身激素治疗超过2年者也往往预后不良[5]。本病死亡原因包括急性肝功能衰竭、弥漫性血管内凝血、继发性淀粉样变性及败血症等。